[붙임 3]

사 고 경 위 서
피해자 인적 사항	성명	김중앙		생년월일		2000. 3. 16.
	학과	경영학과		학번		2020101000
	연락처	010-1234-5678
사 고 일 시		2025. 3. 30. 14:00
사 고 장 소		○○관 3층 301호 강의실
수업·행사명 (지도교수명)		경영학의 이해 수업(지도교수: 김교수)
사 고 경 위		경영학의 이해 수업 종료 후 강의실 밖으로 나가던 중 강의실 문턱에 다리가 걸려 넘어지며 발목이 골절되는 사고 발생 (6하원칙에 따라 작성)
목격자		성명	김학생		연락처		010-0000-1234
		학과	경영학과		관계		같은 과 학생
		본인은 위 사고를 목격하였으며 개인정보 사용에 동의합니다. (인)

※ 상기 본인은 사고경위서에 작성한 사고 내용이 거짓이 없음을 확인하며 만일 작성한 내용이 거짓인 경우「형법」또는「보험사기방지 특별법」에 따른 처벌을 받을 수 있음을 확약합니다.

작성일자 : 2025년    월      일

작 성 자 :                  (인)

학 과 장 :                  (인)